03. Hazte socio

20 02 2009

Enviar la ficha firmada a:
Juan Manuel Baños Pino
Calle Ramón Granda, 1, 10º C
33400 Avilés

ASOCIACIÓN ASTURIANA DE PROFESORES DE LATÍN Y GRIEGO CÉFIRO
FICHA DE INSCRIPCIÓN

DATOS PERSONALES:
Nombre:…………………………………………Apellidos:……………………………………………….
Dirección particular:…………………………………..……………………………………………………
C.P.:…………… PROVINCIA:……………… D.N.I.:…………………………………………………..
Teléfono:………………….. Fax:………………………. Correo electrónico:…………………………
DIRECCIÓN PROFESIONAL:
I.E.S.:……………………………………………………Especialidad (Griego/Latín)……………
Tipo de plaza (Griego/Latín/Cultura Clásica/Orientación/Otras)………………………..
Dirección :………………………………………………………………
C. P.:…………………PROVINCIA:…………………………
Teléfono:………………….Fax:………………………………….
Correo electrónico:…………………………………………………………………………………………………
SITUACIÓN LABORAL (Parado/Interino o temporal/Funcionario en expectativa/Fijo/ Otras)               
CUOTA:   (20 euros/año)                 
Solicito la admisión como socio de la ASOCIACIÓN ASTURIANA DE PROFESORES DE LATÍN Y GRIEGO CÉFIRO
                Firma:    
                                                                                              Fecha:
DATOS BANCARIOS:
Titular de la cuenta:…………………………………………………………………………………….
Banco/Caja:……………………………………………. Agencia nº:……………………………….
Dirección de la agencia:………………………………………………………………………………
Población:………………………………………………………            C. P.: ………………………
Entidad           Oficina           D. C.              Número de cuenta

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                Firma:                                                                                                                   Fecha:

AUTORIZACIÓN BANCARIA:
Muy Sr. mío:
                Le ruego tenga la amabilidad de cursar la instrucciones oportunas para que sean hechos efectivos a la Asociación Asturiana de Profesores de Latín y Griego, con cargo a mi cuenta cte./libreta de ahorro, los recibos que dicha sociedad presentara anualmente.
                Atentamente.
                              
Firma:                                                                                                                   Fecha: