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Informe de Condiciones de Salud: Instrumento de Valoración

7 Mayo 2007
Publicado por nuriasca en: Ley de Dependencia
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SERVICIO DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS

INFORME DE CONDICIONES DE SALUD
Instrumento de Valoración

Nombre:_____________________ Apellidos:________________________, DNI:________________________ Teléfono:__________________________
Domicilio:_____________________Localidad: ____________________,
Código postal__________________
Centro de Salud: _____________________________

1. Indique los diagnósticos o problemas de salud de carácter permanente que presenta la persona.

a.

b.

c.

d.

2. En caso de personas de entre 0 y 6 meses indique el peso al nacimiento en gramos: ___________

3. Indique los tratamientos actuales que tiene prescritos la persona:

a. Farmacológicos:

b. Psicoterapéutico *

c. Rehabilitador *

* (Se aportaran los informes de Salud Mental y/ o Rehabilitación).

4. Señale otras observaciones de interés en relación con el estado de salud de la persona.

Informe emitido por el Dr./ Dra. ___________
Sello y firma
Lugar: Fecha:

5. Valoración enfermera / indique las necesidades y los cuidados que recibe el paciente.

Informe emitido por la enfermera/ o _________________Firma
Lugar: Fecha:

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Comentarios»

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