Seminario Regional de la Familia Profesional de Sanidad en Asturias

Contenidos y estructura de la HCE en Atención Primaria (AP). Descripción de las aplicaciones utilizadas en el ámbito de la AP. Imagen incorporada a la HCE. Telemedicina.

Publicado por J. Laredo el 11 Marzo 2011

Contenidos y estructura de la HCE en Atención Primaria (AP). Descripción de las aplicaciones utilizadas en el ámbito de la AP. Imagen incorporada a la HCE. Telemedicina.

 

      Ponente: Laura Muñoz Fernández

 

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Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro.

Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.

La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el formato técnico más adecuado, de la información obtenida en sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud, tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada

La historia clínica tendrá como fin principal la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.

El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

La documentación relativa a la hoja clínico estadística
La autorización de ingreso
El informe de urgencia
La anamnesis y exploración física
La evolución
Las órdenes médicas
La hoja de interconsulta
Los informes de exploraciones complementarias
El consentimiento informado
El informe de anestesia
El informe de quirófano o registro de parto
El informe de anatomía patológica
La evolución y planificación de cuidados de enfermería
La aplicación terapéutica de enfermería
El gráfico de constantes
El informe clínico de alta

 

    Acceso a la documentación en formato PDF [ 3722 KB /   3,63 MB / 46 diapositivas] pinchado aquí

Un poco de paciencia, si tarda en descargarse. Recuerda que son 3, 63 MB.

 

  Agradecimientos por la fuente de información a  Laura Muñoz Fernández

Para mas detalles ver otros artículos de nuestro blog:

Curso Historia Clínica Electrónica - IV - Contenidos

Curso Historia Clínica Electrónica - III - Convocatoria

 

 

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22 Comentarios a “Contenidos y estructura de la HCE en Atención Primaria (AP). Descripción de las aplicaciones utilizadas en el ámbito de la AP. Imagen incorporada a la HCE. Telemedicina.”

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